醫管局風險通報：實習醫生誤注5倍鎮靜劑病人休克

醫管局風險通報披露實習醫生誤注5倍鎮靜劑

公開報道引述醫院管理局《風險通報》，披露一宗嚴重未遂用藥錯誤個案。

一名同時患有淋巴瘤及肺炎的病人情緒焦躁，並咬破高流量鼻導管。醫生處方注射3毫克鎮靜劑咪達唑侖，協助病人平靜。

病房人員提前準備一支裝有15毫升劑量的針筒，並提醒實習醫生只需注射3毫升。由於溝通失誤，實習醫生最終將15毫升鎮靜劑全數注入病人體內，劑量為原定處方的5倍。病人其後出現休克症狀，需使用解毒劑。

局方建議針筒只預載處方容量

醫管局建議，日後準備藥物時，針筒內只應預載處方所需的確切容量，並呼籲前線醫護在臨床操作中如有任何疑慮，須先停下來釐清事件。

醫管局於2026年10月30日出版第83期《風險通報》，臚列2026年第二季呈報的醫療風險警示事件，以及多宗與用藥錯誤相關的嚴重未遂事件，供員工分享及改善病人安全。

常見問題

## 今次誤注鎮靜劑個案的劑量差距有多大？
報道指原定處方為3毫克咪達唑侖，相當於提醒只注射3毫升；實習醫生卻注入預先裝好的15毫升，劑量為原定的5倍。

## 病人之後情況如何？
報道指病人其後出現休克，並需使用解毒劑。公開資料未有交代其後續臨床結局細節。

## 參考資料
https://www.hk01.com/社會新聞/60405477/
https://www.info.gov.hk/gia/general/202610/30/P2026103000424.htm